1. ¿Están cubiertos mis medicamentos?

¿Cómo están cubiertos mis medicamentos bajo mi plan ACA o plan Obamacare? No todos los medicamentos recetados están cubiertos incluso bajo la Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible (Affordable Care Act en inglés). Cada compañía de seguros tiene unan formulario o lista de medicamentos de marcas preferidas que muestra qué medicamentos están cubiertos por su plan y cuánto va a pagar por ellos. Si usted está bajo un tratamiento supervisado de una condición crónica, asegúrese de que su agente de seguros de salud es consciente de que él o ella puede hacer la investigación para ayudarle a administrar sus costos de medicamentos para el próximo año. Estas listas están disponibles para ser descargadas o en línea como herramientas de búsqueda proporcionados por los proveedores.

2. ¿Dónde puedo ir si tengo una emergencia?

Bajo el ACA y si usted tiene una emergencia médica, todos los hospitales están dentro de la red, lo que significa que puede ser tratado por una emergencia médica en cualquier parte del país. Sin embargo tenga cuidado ya que no todos los proveedores tienen cubiertas las emergencias dentro de la red y debe utilizar la red de atención de urgencia si visita los cuidados de urgencia en lugar de una sala de emergencias. No entender esta cobertura puede o bien dejarlo con una factura considerable o siendo responsables de los costos. Solicite a su agente de seguros de salud que revise el resumen de los beneficios de los planes de seguro que está considerando antes de decidir.

3. ¿Cómo está cubierta mi condición crónica? (diabetes, etc.)

Uno de los cambios importantes implementados después de que la ley fue aprobada es que una compañía de seguros no sólo tiene que proveer tratamientos para una condición preexistente, si no que no le puede negar la cobertura si usted sufre de una enfermedad crónica. Así que la respuesta corta es sí, su condición crónica está cubierta. Lo que está más en juego como consumidor es comprender el costo anual de la gestión de su condición ya que no todos los planes de seguro podrán cubrir sus medicamentos o exponerlo a un mayor límite de gastos de su bolsillo.

4. Estoy embarazada, ¿estoy cubierta?

La atención prenatal y el parto están cubiertos como parte de la ley. Dos elementos a tener en cuenta: Si usted es nueva en el ACA y consciente de que está embarazada, es posible que usted sea referida al programa de Medicaid de su estado tras aplicar. Si usted está planeando quedar embarazada haga que su agente de seguros de salud investigue los costos estimados y las redes de proveedores ya que estas dos categorías deben influir en su decisión y variar.

5. Necesito cirugía, ¿estoy cubierto?

Las cirugías, ya sea que requiera hospitalización o sean ambulatorias, caerán bajo los beneficios de hospitalización de su plan. Algunos de los beneficios para cirugía ambulatoria son exclusivos de los proveedores y sus planes y se cubren con un copago fijo. Otros le harán responsable del deducible y del límite máximo de su bolsillo. En el caso de una intervención quirúrgica que requiera hospitalización, usted será responsable del deducible y el límite máximo de su bolsillo. Hay un proceso de aprobación habitual que implica a su médico y la compañía de seguros, ya que hay algunas raras excepciones de cobertura limitada.

6. ¿Cuál sería el costo si tengo una emergencia?

Si tiene una emergencia médica usted va a tener un copago fijo o será responsable por el deducible y cualquier límite máximo de su bolsillo. Estos beneficios son únicos para cada proveedor y para planes específicos. Usted necesita pedirle a su agente que los explique antes de decidir. Las emergencias son más comunes que las hospitalizaciones, por lo que es posible que prefiera un plan con un copago fijo. Haga que su agente revise el resumen de beneficios. Las emergencias, dentro el marco del ACA, están cubiertas en todo el país, pero hemos visto proveedores con beneficios limitados fuera de la red.

7. ¿Cuánto me costaría una hospitalización?

En caso de una hospitalización usted sería responsable del deducible y coseguro de su plan hasta que alcance el límite de gastos de su bolsillo. El costo promedio de una estancia de 3 días en los EE.UU. es de $ 30,000.00. Podemos suponer que una hospitalización promedio le hará responsable del límite de gastos de su bolsillo para el año. Es necesario que tomemos un minuto para explicar cómo funciona esto. Por ejemplo, supongamos que usted tiene un deducible de $ 2500,00, 30% de coseguro y un límite de gastos de su bolsillo de $ 7,150. En una hospitalización de 30000 usted sería responsable de los primeros $ 2500,00. Si restamos eso de los 30000, la compañía de seguros cubre ahora el 70% de los $ 27,5000 restantes. Cuando el 30% más el deducible es mayor que el límite de gastos de su bolsillo usted está cubierto en un 100%. En el ejemplo anterior, sólo el 30% de los $ 27.500 es mayor que el hipotético límite de gastos de su bolsillo de $ 7,150. Tenga en cuenta que estas cifras serán drásticamente diferentes si recibe la atención fuera de la red de su plan, o si su plan no tiene cobertura fuera de la red y debido a una emergencia usted debe someterse a una operación en una instalación no cubierta. Esto se presta a mucha confusión y le invitamos a que nos llame con sus preguntas al respecto.

8. ¿Qué pasa si necesito una resonancia magnética?

El trabajo de laboratorio, diagnósticos simples y complejos, necesitan ser prescritos por un profesional de la salud autorizado. Eso no es todo. Para los diagnósticos más complejos, como una resonancia magnética o tomografía computarizada, se necesita la aprobación de su compañía de seguros y, a veces esto es un proceso frustrante, ya que su médico debe demostrar la necesidad de la prueba. Su resumen de beneficios le explicará si usted tiene un copago fijo por este servicio o si es responsable del deducible y coseguro. Nos gusta recomendar cuando posibles proveedores y planes cubren este beneficio con un copago fijo.

9. ¿Hay un costo para utilizar un agente?

No, no hay costos adicionales para utilizar un agente. ¿Cuáles son las ventajas utilizando un agente? Para empezar, un agente de seguros de salud debe pasar una prueba estatal rigurosa, más certificaciones federales para ofrecer un seguro de salud. Además, y para mantener la licencia activa, los agentes también deben demostrar una educación continua en su estado de origen, muchos de ellos con años de experiencia en el campo. Un agente hará recomendaciones sólidas centradas en las necesidades individuales del consumidor. La otra ventaja, y si usted está tratando con una agencia, es que va a tener servicio al cliente adicional para ayudarle con cualquier problema relacionado a su cobertura, incluyendo ayuda con el mercado.

10. ¿Por qué perdí mi crédito fiscal?

La pérdida de su crédito fiscal probablemente es causada por uno de estos escenarios: el no presentar los documentos requeridos para el mercado, que el mercado considere documentos presentados como insuficientes, o si su ingreso aumentó por encima de lo que dio a conocer su solicitud original de ACA. Por favor, preste mucha atención a cualquier carta envía por el mercado en relación con los documentos necesarios y proporciónelos de manera oportuna. Usted puede subirlos en línea o enviarlos por correo y le recomendamos que haga ambos por su bienestar. Recuerde que usted será responsable, a través de su declaración de impuestos, de cualquier subvención que no haya recibido en un aumento de sus ingresos.

11. ¿Por qué están pidiendo tantos documentos?

El mercado cuenta con directrices para la recepción de las subvenciones que van desde los umbrales de ingresos, estatus legal en los EE.UU., y si su empleador le está ofreciendo un seguro. Si su empleador le ofrece un seguro y si usted trabaja para una empresa clasificada como un grupo grande con 50 empleados o más por lo general esto le descalifica para subsidios, y si ha recibido subvenciones podría tener que devolver el dinero en su declaración de impuestos.

12. ¿Cómo debo enviar mis documentos por correo?

Cuando el mercado está solicitando la documentación de soporte adicional, la carta enviada a usted le dará opciones respecto a que enviar y habrá un documento con un código que debe ser incluido cuando se envíe el correo. Recomendamos que incluya su nombre y número de la seguridad social en cualquier cosa que envíe para una verificación más rápida.

13. ¿Cuál es la verdadera información de ingresos que necesito proporcionar?

El mercado considera que la declaración de impuestos, W-2, 1099, recibos de pago, estado de ganancias y pérdidas si trabaja por cuenta propia y las cartas explicando los cambios de ingresos como prueba válida. A veces puede que tenga que enviar una combinación de los ejemplos anteriormente nombrados. Tenga en cuenta que el mercado está interesado en sus ingresos actuales, ya que es posible que usted gane menos que su declaración de impuestos más reciente.

14. ¿Puedo cambiar mi plan durante el año?

Hay circunstancias que le permitirán cambiar su plan siempre y cuando usted califique para un período de inscripción especial. A continuación las categorías que permiten un cambio o conseguir un seguro fuera de la inscripción abierta: la pérdida de la cobertura, cambios en el tamaño del hogar, cambio de residencia, y / o cambio de estatus legal.

15. ¿Puedo actualizar mi información durante el año?

La respuesta es sí, y el mercado lo alienta a que notifique los cambios que afectarán su prima o su plan, tales como cambios en su ingreso o un cambio de vida calificado. Recuerde que el ingreso sin reportar generará un evento de impuestos cuando se presente.

16. ¿Cuál es el mínimo y máximo para aplicar?

No hay mínimo o máximo de ingresos para aplicar, sin embargo sus ingresos determinarán si reúne los requisitos para un subsidio. En un estado de expansión no Medicaid, para tener derecho a la ayuda, su ingreso debe estar entre 100% y 400% del nivel federal de pobreza. Si su ingreso está por debajo del 100% que usted caerá en la brecha Medicaid y no recibirá subvención. Si está por encima del umbral del 400% usted debe pagar la prima completa según lo declarado por la compañía de seguros de su elección. Si usted vive en un estado de expansión y su ingreso se encuentra por debajo del 138% del nivel federal de pobreza usted tendrá derecho a los beneficios de Medicaid.

17. ¿Puedo aplicar si estoy casado y presento los impuestos por separado?

Es posible aplicar, pero a partir de ahora, no recibirá un subsidio incluso como individuo sus ingresos pueden calificar.

18. Voy a recibir una multa en caso de que no califique para el subsidio?

Una multa por parte del ACA se activa por no tener un plan de salud calificado el año anterior a su declaración de impuestos actual, sin embargo si su ingreso era inferior al umbral declarado del estado donde vive no se le impondrá una multa. Tenga cuidado con las compañías que ofrecen planes que no son de seguros o un plan de salud no calificado. Todos los planes individuales en el marco del ACA y regulados por el Departamento de Salud y Servicios Humanos ofrecen los beneficios de salud esenciales. Si usted califica para una subvención y si no compra un seguro, se le impondrá una multa en su próxima declaración de impuestos.

19. Odontología y oftalmología

La cobertura dental para las personas menores de 19 se regula por la ley. Algunas empresas las añaden automáticamente al plan de salud para los menores de edad, los demás deben adquirirse por separado. La cobertura dental y de visión para adultos no está regulada por la ACA, pero se pueden comprar durante el año.

20. ¿Cuál es la multa por no tener seguro de salud en 2017?

La responsabilidad compartida por no tener cobertura de salud cualificada será del 2,5% de sus ingresos o una cuota plana por adulto de $ 695 una cuota fija por cada hijo de $ 347.50, lo que sea mayor de las dos figuras, que no supere el costo promedio de un plan de bronce. (La cuota por persona aumenta cada año debido a la inflación) Vamos a mostrar un par de ejemplos del mercado:

Ejemplo 1. Soltero sin dependientes, ingreso anual de 40.000.

Jim, que es soltero y no tiene dependientes, no tiene cobertura de salud que califique para cualquier mes de 2016. Su ingreso del hogar en el 2016 es de $ 40.000.

• Tasa por persona: $ 695
• Tasa porcentual de los ingresos:

○ $ 40.000 (ingresos de los hogares de 2016) menos $ 10.150 (el umbral para la declaración de impuestos para individuos – para 2014, la cifra disponible más reciente) = $ 29,850

○ 2.5% de $ 29.850 = $ 746.25

La prima promedio nacional anual de un plan de bronce es $ 2,448 (también basado en cifras del 2014).

• $ 746,25 (cuota porcentual de los ingresos de Jim) es inferior a $ 2,448 (la cuota del porcentaje máximo de ingresos), por lo que el máximo no se aplica.
• $ 746,25 (cuota porcentual de los ingresos de Jim) es superior a $ 695 (su cuota por persona)

Así que la cuota de Jim para el 2016 sería $ 746.25. La pagaría al presentar su declaración de impuestos federales del 2016, que deberá presentar en abril de 2017.

Si Jim tuviese una cobertura de salud calificada para cualquier mes de 2016, él debería 1/12 de la cuota anual por cada mes que está sin seguro.

Ejemplo 2: Pareja casada con 2 hijos, 70,000 $ de ingresos

Eduardo y Julia están casados y tienen dos niños menores de 18. Ningún miembro de la familia ha calificado para la cobertura de salud de cualquier mes del 2016. El ingreso de su hogar en 2016 es de $ 70.000.

• Cuota por persona: $ 2,085 (2 adultos en $ 695 cada uno, más 2 niños en $ 347.50 cada uno) ● Tasa porcentual de los ingresos:

○ $ 70.000 (Ingresos del hogar en 2016) menos $ 20.300 (el umbral para la declaración de impuestos para las parejas que presentan conjuntamente – para el 2014, la cifra más reciente disponible) = $ 49,700

○ 2.5% de $ 49.700 = $ 1,242.50

La prima promedio nacional anual para un plan de bronce que cubra la familia es de $ 9,792 (también basado en cifras de 2014).

• $ 1,242.50 (La cuota porcentual de los ingresos de la familia) es inferior a $ 9,792 (La cuota del porcentaje máximo de los ingresos), por lo que el máximo no se aplica.
• $ 2,085 (La cuota por persona de la familia) es superior a $ 1,242.50 (La cuota porcentual de los ingresos de la familia).

Así que la cuota de Eduardo y de Julia para 2016 sería de $ 2.085. Que pagarían cuando presenten su declaración de impuestos federales de 2016, lo cual deben hacer en abril de 2017.

Si la familia de Eduardo y Julia hubiese calificado para la cobertura de salud de cualquier mes de 2016, ellos deberían 1/12 de la cuota anual por cada mes que están sin seguro.